​学 生 休 学 申 请 表

姓  名

学　号

性 别

休学原因（因病休学的须附县级以上医院证明）：

何时起未上课：

休学期限：

        自      —     学年第  学期（   年   月   日）起

        至      —     学年第  学期（   年   月   日）止

家庭住址：                                   联系电话：

学生（签字）：                             家长（签字）：

学生所在学院意见：

                                   　　分管领导（签字）：

（学院盖章）

年   月   日

教务处意见：

经办人（签字）：

　　 处长（签字）：

（教务处盖章）

                   年   月   日

分管校长审批：

　　　                                    分管校长（签字）：

         年   月   日